Tilmeldingsblanket

Fornavn:*

Mellemnavn(e):

Efternavn:*

Adresse:*

Postnr* / By:*

Land:*

Tlf.:

Mobil:

Email:

Køn:
Mand    Kvinde    Ikke besvaret

Har du passeret overgangsalderen?
Ja    Nej    Ikke relevant    Ikke besvaret

Er du steriliseret?
Ja    Nej    Ikke besvaret

Fødselsdato:
Dag: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31     Måned: Januar Febuar Marts April Maj Juni Juli August September Oktober November December     År: 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Højde (cm):

Vægt (kg):

Rygestatus:
Ikke-ryger    Ryger    Ex-ryger    Ikke besvaret

Antal pakkeår:

Vejledning: 1 pakkeår svarer til 20 cigaretter om dagen i ét år.
Eksempler:
   a) Ikke-ryger = 0 pakkeår
   b) Én tyve-styks pakke om dagen i 10 år = 10 pakkeår
   c) Én ti-styks pakke om dagen i 5 år = 2,5 pakkeår

Alkohol, antal genstande om ugen:

Markér nedenfor hvis du lider af en eller flere af de nævnte sygdomme.

Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL) ("rygelunger"):
Ja    Nej    Ved ikke    Ikke besvaret

Astma:
Ja    Nej    Ved ikke    Ikke besvaret

Inflammatoriske tarm sygdomme (ulcerøs colitis/Crohn's sygdom):
Ja    Nej    Ved ikke    Ikke besvaret

Diabetes type 1:
Ja    Nej    Ved ikke    Ikke besvaret

Diabetes type 2 ("gammelmands-sukkersyge"):
Ja    Nej    Ved ikke    Ikke besvaret

Hypertension (forhøjet blodtryk):
Ja    Nej    Ved ikke    Ikke besvaret

Forhøjet kolesterol:
Ja    Nej    Ved ikke    Ikke besvaret

Slidgigt:
Ja    Nej    Ved ikke    Ikke besvaret

Leddegigt:
Ja    Nej    Ved ikke    Ikke besvaret

Psoriasis:
Ja    Nej    Ved ikke    Ikke besvaret

Notér nedenfor, hvis du lider af andre sygdomme:

Notér nedenfor hvis du regelmæssigt tager medicin (ét lægemiddel på hver linie):

Kommentarer:

Jeg accepterer, at DanTrials gemmer ovenstående data i 5 år:*
Ja    Nej
Alle oplysninger behandles fortroligt. Jeg er vidende om, at jeg til enhver tid kan få oplyst, hvilke oplysninger DanTrials har registreret i databasen og evt. få rettet/slettet sådanne oplysninger, og at jeg til enhver tid kan blive slettet fra databasen.