Tilmeldingsblanket

Hvis du er interesseret i eventuelt at deltage som forsøgsperson i et af vores kommende forsøg, kan du tilmelde dig ved at udfylde og sende formularen nedenfor. Så vil vi kontakte dig, når vi har et forsøg, du eventuelt kan deltage i.

Felter markeret med * skal udfyldes.

Kontaktdetaljer

Fornavn:*

Mellemnavn(e):

Efternavn:*

C/O adresse:

Vejnavn og nummer (inkl. etage, side, værelse, mm.):*

Postnummer og -navn:*

By (hvis forskellig fra postnummernavn):

Land:*

Tlf.:

Email:


Personoplysninger

Køn:
       


           


       


       




           










Helbredsoplysninger

Markér nedenfor hvis du lider af en eller flere af de nævnte sygdomme.


           


           

Inflammatoriske tarm sygdomme (ulcerøs colitis/Crohn's sygdom):
           

Diabetes type 1:
           

Diabetes type 2 ("gammelmands-sukkersyge"):
           


           


           


           


           


           









Diverse

Primær beskæftigelse:

Kommentarer:


   


Til forside   /   Til forsøgspersoner-side

Registrering af forsøgsdata